Dr Charles REMY: Conduite à tenir devant un torticolis oculaire

 

Il n’est pas question de traiter in extenso le problème du torticolis qui a déjà fait l’objet du précédent symposium de la FNRO en septembre 2001, et auquel nous ne pourrions que conseiller au lecteur de se référer, mais d’attirer l’attention des praticiens sur quelques aspects du torticolis oculaire en pratique journalière.

Définition

Le torticolis oculaire, étymologiquement « cou tordu » (tortum collum), est un signe qu’il ne faut jamais négliger, sa cause doit être recherchée et traitée le plus tôt possible, car ses conséquences dommageables sont irréversibles. Il existe différents types de torticolis, rhumatologique, musculaire, vestibulaire, neurologique. Un premier piège au départ consisterait à méconnaître, pour les ophtalmologistes, les autres causes de torticolis et pour les non-ophtalmologistes d’ignorer l’origine oculaire d’un torticolis (exemple: section d’un muscle sterno-cléido-mastoïdien dans une parésie de l’oblique supérieur).

Principe général

Le torticolis oculaire est une recherche d’amélioration visuelle qui peut être:

• Monoculaire: augmentation de l’acuité visuelle;

• Binoculaire: développement d’une stéréoscopie;

• Motrice: recherche de la moindre déviation dans une paralysie.

Ainsi l’inconfort positionnel de la tête correspond à un meilleur confort visuel; l’amélioration de la vision prime la gêne du torticolis: souffrir pour un mieux être (Machiavel). Avant de parler des différentes causes oculaires des torticolis, il convient d’éliminer les torticolis dus à une mauvaise correction optique:

• Cadre mal adapté, l’enfant regardant par-dessus ses lunettes;

• Cylindre d’astigmatisme mal réglé ou qui a tourné dans une monture ronde;

• Astigmatisme des faisceaux obliques.

Analyse de la position de torticolis

Plusieurs paramètres seront précisés.

Bilan oculaire indispensable

Sensoriel:
• Acuité visuelle monoculaire, réfraction;

• État binoculaire (stéréoscopie).

Ces paramètres sont-ils influencés par la position de la tête et du regard?

Moteur:

Le torticolis est horizontal, vertical, torsionnel, fixe ou variable, unique ou multiple;

La statique et la dynamique oculomotrice, déviométrie, incomitances.

Les signes associés

• Trouble de l’articulé dentaire et asymétrie faciale signent l’ancienneté et la précocité du trouble.
Retentissement sur le cou et le rachis dorsolombaire
: un examen de la statique vertébrale est nécessaire.

Ces troubles installés seront difficilement récupérables et font figure de complication.

Rôle du torticolis: amélioration de la fonction visuelle

Monoculaire

La fixation en adduction avec ou sans blocage d’un nystagmus en est l’expression la plus classique:

• Cette fixation est alternante conduisant au maximum à la fixation croisée, signant l’absence d’amblyopie (torticolis alternant).

• Ou unilatérale: dans ce cas une amblyopie est toujours à craindre; en cas de nystagmus associé, classiquement la fixation se fait en intorsion; quelque fois la secousse rapide en est extorsion; l’association à une DVD, une hypermétrie de refixation et une élévation en adduction signent le caractère précoce du trouble oculomoteur.

Le syndrome du monophtalme congénital constitue la formule ultime du blocage en adduction avec torticolis.

La position de blocage renseigne sur la dominance oculaire: se méfier d’une amblyopie de l’autre œil si le torticolis n’est pas alternant (fixation croisée).

Distinguer cependant fixation croisée d’amblyopie motrice: dans le cas de l’amblyopie motrice l’œil est bloqué en adduction, ne peut pas prendre la fixation, son abduction très nystagmique est difficile; dans ce cas prévoir une chirurgie de déblocage si les moyens médicaux classiques (COT, occlusion, secteurs) sont sans effet.

Binoculaire  

La recherche d’une meilleure coopération sensorielle binoculaire dans la moindre déviation des axes oculaires entraîne quelquefois un torticolis.

Un torticolis horizontal s’observe dans certains syndromes de Duane; il est curieux de constater une excellente stéréoscopie dans la version orthotropique contrastant avec une absence de diplopie lorsque le strabisme apparaît dans la version opposée.

Dans «l’agénésie du VI », il n’y a pas de vrai torticolis; en position primaire les yeux sont droits ainsi que la tête; par contre l’abduction est impossible du côté de l’œil atteint sans modification de la fente palpébrale, ce qui distingue le tableau des syndromes de rétraction; le sujet tourne la tête dans la version pathologique plutôt que de tourner les yeux; là encore la stéréoscopie est de règle dans la position droite contrastant avec une absence de diplopie par neutralisation dans la version strabique.


Le torticolis oblique, tête penchée sur l’épaule opposée, des parésies des muscles obliques supérieurs, est bien connu.

Les paralysies oculomotrices congénitales verticales, horizontales ou obliques, provoquent des torticolis dans toutes les directions possibles: l’œil fuit le champ d’action du muscle déficient, et la tête tourne en sens inverse.

Dans les nystagmus, la présence d’un torticolis est fréquente, associée ou non à un strabisme; la recherche d’une meilleure acuité est à la fois monoculaire et parfois binoculaire.

Si on admet qu’il existe un nystagmus propre généré par chaque œil en fonction des conditions de stimulation, la position de blocage latérale peut s’interpréter comme la résultante de deux vibrations de fréquence voisine. En effet la combinaison de deux fréquences voisines conduit à une vibration unique avec ventres et nœuds d’amplitude. La position de blocage est un nœud d’amplitude dont la position varie selon les fréquences; si le fuseau séparant deux nœuds de vibration n’est pas trop éloigné de la position primaire, on observera un blocage, voire un blocage alternant en cas de fuseau symétrique.

Cette sinusoïde représente la composition des deux mouvements de fréquences voisines N1 et N2: le mouvement résultant produit des « battements » de fréquence N = N1 -N2.

Pour que le phénomène apparaisse, il faut un certain rapport entre les deux fréquences et les amplitudes.
Exemple
: soit un nystagmus voisin de 1Hz, d’oscillations 3° par seconde, et d’amplitude 0,6mm; bloquant en version de 25°;

L’amplitude du battement est de 5mm (25° sur la circonférence de l’œil); supposons que la différence des fréquences N1 -N2 soit de l’ordre de 10%;

On peut énoncer que, pour une différence de fréquence de l’ordre de 10 %, on s’attend à obtenir un blocage vers 20/25° sur un nystagmus d’1Hz à 3° d’amplitude d’oscillation.

Conséquence: si L =v/N longueur d’onde d’une oscillation oculaire, on a L’ = v/(N1 -N2) longueur d’onde du battement.

Soit L’ = L*N/dN avec dN =N1 -N2.

Et L’ doit être inférieure à 5mm pour bloquer dans la zone de 20/25°;

Si les fréquences sont proches, ce qui est souvent le cas, leur écart est faible donc dN petit; il faut dans ces conditions que le produit L*N soit également faible; ainsi pour avoir une position de blocage l’amplitude d’oscillation monoculaire devrait être d’autant plus faible que la fréquence est élevée.

On voit que selon la valeur des amplitudes et des fréquences, la position de blocage n’est pas obligatoire.
Remarquons enfin que l’association nystagmus, déviation verticale dissociée, blocage en adduction et élévation, hypermétrie, signe le caractère précoce du trouble oculomoteur. L’acuité s’améliore jusqu’à 12 ans dans les nystagmus.

Distinguer nystagmus bloqué et fixation croisée (pseudo-paralysie de l’abduction = intérêt des secteurs, de la toxine botulique).


Motrice

La recherche esthétique de la moindre déviation dans une paralysie congénitale entraîne un torticolis sans pour autant qu’il y ait de vision binoculaire normale; ces patients sont en correspondance anormale étant donné la précocité de leur trouble, mais recherche toutefois la moindre déviation pour que leur strabisme soit le moins apparent possible; c’est le cas des divergences accompagnant certaines paralysies incomplètes du III.

Ce torticolis est donc « esthétique » et correspond à la recherche d’une moindre déviation dans une paralysie congénitale par exemple; dans ce cas le sujet est en CRA et le torticolis n’a pas pour but de lutter contre une diplopie mais de rendre le strabisme moins apparent en cas d’incomitance de version.

Traitement

Médical

Il comprend le traitement médical classique des strabismes:

• La correction optique, épine dorsale de tout traitement sensori-moteur sera toujours prescrite et le traitement d’amblyopie mis en place si nécessaire.

• Essai de déblocage d’une fixation en adduction: secteurs, en cas d’échec toxine, voire chirurgie.
• Le traitement proprement dit du torticolis est la transposition du regard, soit par une action monoculaire, soit binoculaire.

Les prismes sont parfois prescrits à cet effet: mais leur effet angulaire est limité dans la prismation classique; les « press-on » de type Fresnel autorisent des puissances plus importantes mais sont très inconfortables.

Rappelons que les prismes ne corrigent pas la torsion.

• L’orthopsie pratiquera des exercices d’abduction pour le monoculaire, et de fusion pour le binoculaire uniquement en cas de correspondance normale.

• Toxine botulique en cas de fixation bloquée en adduction.

La chirurgie reste souvent le traitement de choix

Déblocage d’une fixation en adduction avec ou sans myopexie,

Cas de l’association DVD + torticolis: le diagnostic d’hyperaction de l’oblique inférieur, d’hypo-action de l’oblique supérieur ou d’hyperaction du droit supérieur, est toujours délicat; une erreur chirurgicale aura de graves conséquences sur l’équilibre oculomoteur.

Plicature d’un oblique supérieur associée ou non à un recul de l’inférieur ou du droit supérieur dans les parésies de l’oblique supérieur.

Double recul ipsilatéral, droits latéral et médial, mais asymétrique dans les syndromes de Duane, se méfier de ne pas transposer le torticolis.

Transposition des quatre horizontaux dans certains nystagmus (Kestenbaum); les muscles spasmés sont affaiblis (recul myopexie) et les déficients renforcés (résection, plicatures).

Kinésithérapie

Surtout pour avis, peu efficace dans le traitement initial mais appoint intéressant par la suite dans la surveillance de l’évolution.

 

Conclusion

Ne jamais négliger un torticolis;

Parler du torticolis oculaire;

Traitement précoce afin d’éviter les conséquences.


Remarque

Orthopsie s’écrit avec un s et non avec un t du grec opsis qui signifie la vue et qui s’écrit avec un psi (ψ).

 

 

 
Commentaires (1)

1. sabrina 13/09/2009

bonjour voila j ai un nystagmus qui me pourri ma vie je ne peut pas avoir le permis a cause ca pouvez vous me dire si c est vrai et qu est ce je peut faire merci

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