Drs MORAX et BEN AYED: Techniques et indications chirurgicales de la DOO

  

S. MORAX, H. BEN AYED: Techniques et indications chirurgicales des décompressions osseuses de l’orbitopathie dysthyroïdienne

 

 

 

(Journal Français d’Ophtalmologie - Vol. 27, n° 7 - Septembre 2004 - pp. 828-844 - Masson)

  

   Résumé

Techniques et indications chirurgicales des décompressions osseuses de l’orbitopathie dysthyroïdienne

  

Dans le traitement des complications sévères de l’orbitopathie dysthyroïdienne que sont l’exposition cornéenne, la neuropathie optique et l’exophtalmie, la décompression osseuse tient une place importante surtout en cas d’échec des procédures médicales et de la radiothérapie externe. Les résultats de cette technique chirurgicale sont de plus en plus satisfaisants, tant sur le plan esthétique que fonctionnel, et expliquent l’intérêt qu’on lui porte. Cette mise au point a pour but de retracer l’historique de la décompression osseuse orbitaire, de décrire les différentes techniques actuelles avec leurs complications et de mieux analyser les indications chirurgicales. Celles-ci dépendent de plusieurs critères d’inclusion, qui seront détaillés dans cet article.

 Mots clés : Exophtalmie , orbite , orbitopathie dysthyroïdienne , décompression osseuse, lipectomie

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L’exophtalmie est l’un des signes majeurs de l’orbitopathie dysthyroïdienne (fig. 1 à 3) . Elle est le résultat d’un conflit entre le contenant orbitaire inextensible, formé par les parois osseuses et un contenu orbitaire dont le volume est augmenté. L’un des traitements chirurgicaux qui visent à diminuer l’exophtalmie est la décompression orbitaire osseuse, définie par l’effondrement des parois osseuses, afin de permettre l’expansion du contenu orbitaire. Les voies d’abord sont multiples et les techniques chirurgicales sont en perpétuelle évolution ; celle-ci fut marquée par l’avènement des voies endoscopiques. La combinaison de ces différentes approches chirurgicales entre elles permet de faire la décompression d’une, de deux, de trois voire même de quatre parois orbitaires.

HISTORIQUE DES DÉCOMPRESSIONS ORBITAIRES (fig. 4 à 6)

Depuis la première description de Dollinger [1] en 1911, différentes techniques de décompression osseuse ont été décrites dans la littérature. En 1921, Lynch [2] rapporte la voie transcutanée médiale. C’est en 1930 que Hirsh et Urbanek [3] décrivent une décompression orbitaire du plancher. Naffziger [4] décrit en 1931 une décompression osseuse par abord du toit orbitaire. Puis Sewall [5] introduit en 1936 une voie externe pour une décompression osseuse médiale. Walsh et Ogura [6] réalisent en 1957 la décompression osseuse de deux parois. Il s’agit de l’abord du plancher et de la paroi médiale par voie vestibulaire ou voie de Caldwell-Luc. Pendant de nombreuses années, cette voie d’abord fut la plus utilisée.

En 1990, Kennedy et al. [7] utilisent la voie endonasale pour aborder la paroi médiale et inféro-médiale. Plusieurs équipes ont adopté cette voie d’abord en la combinant avec d’autres techniques.

Plus récemment, d’autres variantes chirurgicales ont été décrites, associant la décompression des parois osseuses à des gestes sur les rebords orbitaires comme l’antéroposition et la valgisation des rebords osseux (valgisation du malaire), permettant d’augmenter les diamètres verticaux et horizontaux de l’orbite utile antérieur et de masquer l’exophtalmie.

TECHNIQUES ACTUELLES DE DÉCOMPRESSIONS OSSEUSES

 

Les voies d’abord sont multiples. L’idée actuelle est de privilégier les voies conjonctivales, palpébrales directes et d’éviter les voies sinusiennes qui sont génératrices de troubles oculomoteurs.

Toutes ces techniques nécessitent souvent une ouverture vers les cavités sinusiennes ethmoïdales ou maxillaires, pour lesquelles un méchage nasal par une mèche imbibée de cocaïne à 4 % est indiqué. Par ailleurs, une infiltration par de la xylocaïne adrénalinée à 1 ou 2 % est souvent faite le long des lignes d’incision.

Voies d’abord externes

 

  

Voies conjonctivales

 

La voie transconjonctivale inférieure (fig. 7) permet une décompression ethmoïdo-antrale. Une canthotomie externe associée à une cantholyse inférieure facilite l’éversion de la paupière, et donne un excellent jour sur le plancher orbitaire. Celui-ci est effondré dans ses deux tiers internes tout en respectant le canal sous-orbitaire et son contenu, qui se voit par une légère saillie osseuse sur les deux tiers externes du plancher. La partie externe en dehors du canal sous-orbitaire peut être également emportée, mais l’effet est limité. Au niveau de la paroi médiale, on effondre les cellules de l’os planum jusqu’à la hauteur de la suture éthmoïdo–frontale qui est signalée par l’émergence des vaisseaux ethmoïdaux antérieurs et postérieurs, et ne doit pas être dépassée au risque de pénétrer dans la cavité crânienne. La zone de jonction entre la paroi médiale et le plancher est la plus solide et la plus difficile à enlever ; toutefois son ablation est indispensable pour obtenir l’effet escompté. Il convient d’inciser largement la périorbite et de provoquer l’extrusion des tissus périorbitaires pour augmenter l’effet de la décompression.

La voie caronculaire (fig. 8) a remplacé la voie transcutanée de Lynch. Elle permet d’avoir une meilleure exposition de la paroi médiale et du plancher, tout en ayant la continuité. En effet, une condensation de fascia soutient la caroncule ; une incision à travers ce fascia fibreux et dense passe à travers un plan naturel de dissection entre le muscle de Horner et le septum orbitaire médial. Il est indispensable d’ouvrir le périorbite pour permettre l’expansion des tissus. De plus, cette voie d’abord donne un excellent jour sur l’apex orbitaire, permettant des décompressions très postérieures, surtout s’il existe une neuropathie optique compressive. Par ailleurs, cette voie d’abord a très peu de complications oculomotrices [8].

Voies palpébrales

 

La voie palpébrale inférieure (fig. 9 et 10) permet une décompression ethmoïdo-antrale : l’incision est palpébrale inférieure située à 3 ou 4 mm des cils et se poursuit à l’angle interne et à l’angle externe. On sépare ensuite la lamelle cutanéo-musculaire antérieure de la lamelle tarso-conjonctivale postérieure et du septum orbitaire jusqu’au rebord orbitaire. Puis par voie sous périostée, on procède à la décompression du plancher orbitaire selon les règles précédemment décrites. En adjoignant à cette approche une incision de dacryocystorhinostomie ou incision de Lynch, on peut augmenter l’accès au mur médial et particulièrement à l’apex orbitaire. Cette voie cutanée étant génératrice de cicatrices, elle est désormais moins utilisée que la voie transconjonctivale.

La voie palpébrale médiale permet une bonne exposition de tout le complexe sinusien ethmoïdal et de la partie interne du plancher orbitaire jusqu’au canal infra orbitaire. On incise à 5 mm du canthus médial (incision de Lynch) ; une dissection superficielle permet de mettre en évidence le ligament canthal médial ; le périoste est ainsi exposé et incisé dans sa partie antérieure au tendon canthal médial. Il convient de commencer par la décompression du plancher orbitaire avant de procéder à la décompression du complexe ethmoïdal, à cause des saignements que l’on peut occasionner et qui peuvent empêcher de voir le plancher.

La voie latérale utilise une incision d’orbitotomie latérale décrite initialement par Krönlein. Le tracé cutané est débuté au milieu du pli palpébral supérieur et prolongé vers la région temporale. Cette voie d’abord permet la décompression du mur latéral jusqu’à la grande aile du sphénoïde avec ou sans conservation du rebord orbitaire. Le rebord osseux externe peut éventuellement être reposé plus en avant pour offrir un point d’ancrage plus antérieur au tendon canthal externe ce qui, combiné à l’avancée du bandeau osseux, masquera plus l’exophtalmie.

La voie palpébrale supérieure (fig.11) utilise le pli palpébral supérieur et se prolonge au niveau du canthus externe permettant ainsi une décompression médiale ethmoïdale et latérale [9].

Voie coronale (fig. 12)

Après une incision du cuir chevelu semi-circulaire d’un tragus à l’autre en forme de double S, et la libération des adhérences entre le plan fronto-orbitaire et la galéa vers l’avant, on dégage la glabelle et les rebords orbitaire supérieur et externe. À ce stade, on passe en sous-périosté en prenant garde à dégager le nerf frontal. Cette voie permet de décomprimer la paroi médiale en réalisant une ethmoïdectomie, et la paroi latérale, avec ou sans conservation du rebord osseux. L’abord du plancher est obtenu en poursuivant la dissection sous-périostée vers le bas ou en réalisant une incision transconjonctivale inférieure complémentaire. Ces techniques ont été développées par P. Tessier, ses élèves et d’autres [10].

 

        Voies endoscopiques

 

La voie classique de Caldwell-Luc (fig. 13) passe à travers la fossette canine du maxillaire supérieur en respectant le nerf sous orbitaire. On pratique une incision dans le sillon gingival supérieur ; on dépose la paroi antérieure du sinus maxillaire ce qui permet de contrôler par voie sinusienne la décompression de la paroi médiale inférieure et d’une partie du plancher orbitaire.

La voie endonasale permet d’aborder l’ethmoïde, de réaliser une ethmoïdectomie subtotale, et également une décompression de la paroi inférieure de l’orbite. Elle a l’avantage de permettre un parfait contrôle des voies lacrymales [11].

Ces voies endoscopiques ont l’avantage d’éviter toute cicatrice cutanée et permettent un accès à l’apex orbitaire qui serait meilleur que celui de la voie conjonctivale seule. Leur désavantage est d’offrir une moins bonne exposition de la paroi antérieure du plancher orbitaire, et une moins bonne exposition de la périorbite et du contenu orbitaire. Elles donnent toutefois plus de complications oculomotrices que les autres techniques, en particulier chez les patients ayant déjà des troubles oculomoteurs qu’elles risquent d’aggraver (63 % de complications oculomotrices après décompression par voie endonasale), ces troubles oculomoteurs peuvent être évités en préservant la périorbite périmusculaire [12].

Ces différentes voies d’abord sont souvent associées entre elles, permettant d’obtenir la décompression du nombre escompté de parois osseuses avec la meilleure exposition possible [8], [13].

        Gestes associés

 

La lipectomie (fig. 14) consiste à retirer la graisse à la fois intra et extra conique ; elle est souvent associée à la décompression osseuse, permettant alors une meilleure adaptation, entre contenant et contenu.

La chirurgie des muscles oculomoteurs est rarement réalisée dans le même temps opératoire.

Il est possible de combiner une décompression osseuse à une chirurgie palpébrale.

En paupière inférieure, on réalise une désinsertion des rétracteurs pour traiter un scléral show inférieur avec, dans la majorité des cas, une lipectomie pour traiter la lipoptose associée.

En paupière supérieure, une lipectomie de la loge interne est souvent réalisée. Le traitement des rétractions palpébrales est fait ultérieurement du fait de la difficulté des dosages tant que l’exophtalmie n’a pas été réduite.

BILAN PRÉ-THÉRAPEUTIQUE

 

Les données de l’interrogatoire, de l’examen clinique (degré de l’exophtalmie, troubles oculomoteurs, degré de la rétraction palpébrale) doivent être confrontées aux données du bilan neuroradiologique pré-opératoire.

Le choix de la voie d’abord et du nombre de parois à décomprimer doit prendre en compte plusieurs facteurs

*      les antécédents du patient (problèmes sinusiens, traumatisme ancien ou chirurgie de la face et de la région périorbitaire) ;

*      les facteurs de risque systémiques et les maladies associées (myasthénie et diabète) ;

*      le tabac : la notion du tabagisme est très importante à mettre en évidence pour deux raisons. Le tabac altère la qualité des sinus lors de la chirurgie, entraînant plus d’infection sinusienne. Par ailleurs, il a été prouvé formellement que le tabagisme est très péjoratif pour l’orbitopathie dysthyroïdienne et l’aggrave ;

*      l’apparence physique antérieure, en se basant sur les photos, ce qui permet de choisir la meilleure technique en fonction des caractéristiques du faciès du patient ;

*      l’état des globes oculaires : une myopie antérieure avec une sclère particulièrement fine et une rétine dystrophique nécessitent une attention redoublée lors de la décompression osseuse ; l’état cornéen et l’état du film lacrymal doivent intervenir dans l’indication et le délai de l’intervention ;

*      les facteurs liés à l’orbitopathie : le degré de l’exophtalmie est important à considérer puisque le but est de remettre le globe dans une position la plus proche de la position antérieure. La décompression est donc en partie gouvernée par le degré de l’exophtalmie, son caractère uni ou bilatéral, symétrique ou asymétrique ;

*      enfin, les signes associés palpébraux et oculomoteurs interviennent aussi dans le choix de la voie d’abord.

Un bilan neuroradiologique préopératoire est indispensable et doit comprendre un examen tomodensitométrique et éventuellement une imagerie par résonance magnétique en cas d’orbitopathie inflammatoire ou compressive. Le scanner comme l’IRM permettent d’avoir des données morphologiques qui conditionnent le choix de la technique opératoire. Ils permettent d’éliminer les autres causes d’exophtalmie (causes tumorales) et de la chiffrer en grade I, II et III (fig. 15) . Ils permettent d’évaluer le volume respectif des muscles et de la graisse intra-orbitaire, ce qui fait ressortir quatre grands tableaux sémiologiques (fig. 16)

*      augmentation modérée du volume des muscles ;

*      augmentation majeure du volume des muscles, prédominant à l’apex : formes compressives ;

*      augmentation du volume de graisse avec des muscles grêles, fins et étirés : formes graisseuses ;

*      augmentation du volume des muscles et de la graisse : formes mixtes.

Enfin, ils permettent d’étudier l’état des sinus maxillaires et ethmoïdaux, leur transparence, leur taille et l’état osseux (fig. 17) .

Le scanner est plus spécifique que l’IRM pour mettre en évidence l’hypertrophie musculaire, alors que l’IRM serait plus indiquée pour évaluer l’inflammation, le degré de fibrose musculaire et l’état de l’apex (fig. 18) .

 

 

INDICATIONS CHIRURGICALES

Le traitement chirurgical de l’orbitopathie dysthyroïdienne est rarement indiqué en urgence, la majorité des équipes privilégient le traitement médical par corticothérapie et la radiothérapie externe.

Deux grands groupes d’indications à une décompression osseuse doivent être différenciés, les indications fonctionnelles, et les indications cosmétiques qui sont de plus en plus fréquentes [14].

La décompression osseuse est réalisée en urgence différée dans deux indications fonctionnelles : l’exposition cornéenne du fait d’une exophtalmie très importante ou d’une rétraction palpébrale majeure et la neuropathie optique compressive non contrôlée par les autres thérapeutiques (traitement médical corticoïde et radiothérapie) avec une menace pour l’acuité visuelle. Elle est indiquée à distance pour les exophtalmies défigurantes ou très asymétriques. Il s’agit là d’une indication purement cosmétique qui est décidée chez des patients complètement stabilisés sur le plan thyroïdien et chez qui le préjudice esthétique et souvent social et professionnel justifie la perspective d’intervention.

Il reste le groupe des indications intermédiaires. Dans quelques cas d’hypertonie oculaire non contrôlée, la décompression osseuse permet de résoudre le problème en augmentant la compliance orbitaire et en diminuant l’élément de compression.

DE LA VOIE D’ABORD ET RÉSULTATS SELON LA FORME ANATOMOCLINIQUE [15], [16]

 
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