Nicole JEANROT : L'orthoptiste et le torticolis oculaire

 

Nicole Jeanrot

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Introduction

Le torticolis oculaire défini par Lanthony, « type de torticolis dont l’origine est une anomalie oculomotrice », est caractérisé par une position anormale de la tête.

Avant tout traitement, l’examen orthoptique doit donc mettre en évidence l’origine oculaire de cette malposition de la tête. Pour cela on étudie la statique et la motilité oculaire suivant les différentes positions de la tête. Y a-t-il des modifications, déviation horizontale ou verticale, apparition de nystagmus en fonction des modifications?

Une fois déterminée l’origine oculaire du torticolis, il faut en étudier les différentes caractéristiques étiologiques.

Cette attitude compensatrice est adoptée par le sujet pour compenser soit un trouble moteur, soit un trouble sensoriel.

Elle vise à placer le sujet dans une position de confort qui peut permettre:

• Une vision binoculaire;

• Une amélioration de l’acuité visuelle;

La compensation et une cyclotorsion.

Cette position ne peut être définie d’une façon générale. Elle est en effet différente suivant le trouble oculomoteur ou sensoriel.

Nous envisageons:

Les torticolis dans les paralysies oculomotrices;

Les torticolis dans les strabismes;

• Les torticolis dans les nystagmus.

Les torticolis dans les paralysies oculomotrices

Que la paralysie soit neurogène, myogène ou orbitaire, la tête est tournée dans le sens d’action du muscle paralysé, le regard se portant à l’opposé. Ce principe est général et la position varie donc suivant le muscle atteint.

Pour les paralysies oculomotrices, cette attitude s’explique par la recherche d’une position de vision binoculaire évitant la diplopie, ceci lorsque la paralysie n’est pas complète.

Il en est de même des paralysies par arrêt mécanique ou fibrose musculaire.

Cette attitude générale est plus complexe lorsqu’il existe une cyclotorsion. C’est la position bien connue des paralysies du grand oblique, dans lesquelles le regard est porté en haut et en dehors à l’opposé du champ d’action du muscle et la tête penchée sur l’épaule du côté de l’œil sain. L’explication de cette attitude est mise en évidence par le signe de Bielschowsky. La paralysie du grand oblique diminue l’intorsion, ce déficit est compensé par l’autre muscle intorseur, le droit supérieur. Du fait de l’action verticale du Droit Supérieur, cette stimulation entraîne l’élévation de l’œil sur lequel porte la paralysie, élévation qui apparaît lorsque l’intorsion est stimulée, mais disparaît quand l’extorsion est stimulée.

Les torticolis dans les paralysies oculomotrices ne posent donc pas de problème majeur. Très rarement, la position peut être différente, lorsque l’œil atteint est fixateur et qu’il ne peut atteindre la position primaire.

Le traitement orthoptique

Lorsque la déviation le permet, le traitement sera prismatique en vue de compenser la déviation. Ceci supprime la diplopie et secondairement, si elle existe, la cyclotorsion, en rendant possible la fusion, hors les paralysies du III qui sont difficilement prismables.

Ce traitement prismatique supprime le torticolis et sera modifié en fonction de l’évolution de la paralysie. En fin d’évolution, lorsqu’il y a régression, un traitement orthoptique peut aider à l’instauration d’une meilleure fusion.

Nous devons cependant relever un cas particulier celui du ptôsis partiel, dans lequel, à cause de l’obstacle mécanique dû à la fermeture partielle de la paupière le regard est porté vers le bas. Le traitement est alors chirurgical.

Les torticolis dans les strabismes

Nous différencions deux cas, les strabismes avec vision binoculaire normale et les strabismes précoces dans lesquels la vision binoculaire n’existe pas.

Dans les strabismes avec Vision Binoculaire

La position de torticolis est identique à celle que l’on retrouve dans les paralysies oculomotrices pour permettre d’utiliser la vision binoculaire. Il peut s’agir de strabismes par paralysies congénitales, le plus souvent du III ou du IV.

Le traitement orthoptique

Les cas de paralysies congénitales sont plus difficilement prismables que les paralysies acquises. La déviation augmente souvent dans le temps, et prismation et traitement orthoptique sont parfois des traitements provisoires avant d’arriver à la chirurgie.

Dans les strabismes avec vision binoculaire, les torticolis se retrouvent également dans les strabismes de cause anatomique, soit musculaires tels les syndromes de rétraction ou de restriction Stilling-Duane ou Brown, soit orbitaires tels les syndromes alphabétiques. Si le torticolis est important, le traitement est chirurgical.

Dans les strabismes sans Vision Binoculaire

En dehors de tout nystagmus, ce dont nous traiterons plus loin, une forme de torticolis existe dans les strabismes précoces en fixation croisée, lorsque le blocage en convergence est très important, le sujet tourne la tête pour fixer en position primaire, et modifie sa position de tête suivant l’œil fixateur. Il présente un torticolis horizontal alternant.

Un deuxième type de torticolis s’observe dans les strabismes précoces sans nystagmus décelable, avec une position plus complexe, tête penchée du côté de l’œil fixateur, s’inversant dans les strabismes alternants. Difficilement explicable, Spielmann émet l’hypothèse d’une position optimale de fixation en adduction et en incyclotorsion. Elle note que cette position de torticolis mettant l’œil en adduction peut exister chez des sujets monophtalmes.

Le traitement orthoptique

Dans ces types de strabismes, le torticolis rentre dans le cadre des signes cliniques inhérents à ces cas et se traite chirurgicalement avec le strabisme.

Le torticolis dans les nystagmus

L’analyse des torticolis est beaucoup plus difficile dans les nystagmus. Selon le cas le sujet peut rechercher une amélioration de l’acuité visuelle ou la compensation d’une cyclotorsion. Il est différent suivant les caractéristiques du nystagmus.

Dans le nystagmus dit « congénital » ou précoce, sans strabisme

Le torticolis a pour but de rechercher la position de meilleure acuité qui est la zone de moindre nystagmus ou d’absence de nystagmus. Cette position peut être plus ou moins latérale. Mais elle est toujours identique quelles que soient les conditions de fixation. Ce torticolis est dit concordant, c’est celui que l’on trouve dans les nystagmus à ressort unidirectionnel de type Kestenbaum.

Plus rarement, si le nystagmus est bi-directionnel, il peut y avoir deux zones de blocage et par suite un torticolis variable.

Le traitement orthoptique

Dans ce type de nystagmus, le torticolis est souvent peu marqué et la vision binoculaire présente. Il est alors possible de pratiquer un traitement orthoptique pour améliorer la fusion. Lorsque le torticolis est trop marqué, le traitement est chirurgical.

Dans les nystagmus dits « manifeste-latents »

Ils sont liés à un strabisme congénital. Le torticolis est discordant, s’inversant suivant l’œil fixateur, tête tournée et penchée du côté de l’œil fixateur. Il présente donc les mêmes caractéristiques que celles retrouvées dans le strabisme congénital dont il est une composante.

L’analyse des caractéristiques d’un torticolis oculaire ainsi que son étiologie sont essentiellement liées au trouble oculomoteur ou sensoriel auquel il se rattache. Le traitement découle de la bonne analyse du torticolis.

 

 
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